علل ایمنولوژیک سقط های مکرر یا عادتی

سقط خود به خودی مکرر (Recurrent Spontaneous Abortion = RSA) و یا عادتی (Habitual abortion) شایعترین عارضه بارداری است و استرس قابل توجهی را بر زوجهای طالب بچه دار شدن وارد می کند. طبق تعریف سقط خود به خودی اشاره به 3 و یا بیشتر از 3 مورد ختم حاملگی پشت سرهم و یا با فاصله با سن جنینی کمتر از 20 هفتگی و یا جنین با وزن کمتر از 500 میلی گرم دارد. میزان بروز سقط ها به صورت منفرد 25-15 درصد می باشد که 1 درصد آنها به صورت RSA دیده می شود که البته در بعضی از نژادها به 14-10 درصد هم می رسد.
علل سقط راجعه خود به خودی مالتی فاکتوریال بوده ولی می توان به دو دسته عمده جنینی (اختلالات کروموزومی) و مادری تقسیم کرد. درمورد علل مادری سقط راجعه می توان به ژنتیکی (حدود 4% مادران مبتلا به RSA دارای یک کروموزومال آنومالی بویژه جابجایی دوطرف کروموزومی -reciprocal translocation - مثل رابرتسونین و یا موتاسیون تک ژنی در ژنهای اینترلوکین، گاما اینترفرون، TNF و ...)، اختلالات انعقادی (شامل سندرم آنتی فسفولیپید و ...)، افزایش فشارخون، اختلالات غدد درون ریز (نارسایی فاز لوتئال، دیابت، اختلالات تیروئید و ...)، نقصهای اندومتریال، نقص های آناتومیک رحم (رحم دو شاخ، رحم یک شاخ، میوم، آندومتریوز، چسبندگی های داخل رحم و ...)، نارسایی سرویکس و یا دهانه رحم، عفونت ها (سیفلیس، اروآپلاسما، مایکوپلاسما، کلامیدیا و ...)، عوامل شیمیایی (آفات و سموم محیطی، دود سیگار، داروهای بی هوشی، اشعه، الکل، مواد مخدر، مصرف بیش از حد کافئین و ... که بعنوان هورمون های محیطی عمل می کنند و باعث برهم زدن تعادل هورمونی در دوران بارداری شوند) عوامل متفرقه (تروما، استرس، فاکتورهای پدری و ...) اشاره کرد. در بیش از 80 درصد موارد عوامل ایمونولوژیک (اختلالات سیستم HLA مادر و جنین، اختلالات گروه خونی، آنتی بادی ضد اسپرم و ...) نیز دخیل هستند. در کل درحدود نیمی از موارد سقط راجعه، غیرقابل توجیه می باشند که نقش علل ایمونولوژیک دراین بین بیش از سایر علل مطرح می باشد. با تمام دلایلی که ذکر شد، هنوز 50-10 درصد علت سقط های مکرر ناشناخته می باشد.

قوانین پیوند اعضاء ایجاب می کند که مکانیسم های ایمنولوژیک بدن میزبان، بر اساس عدم انطباق آنتی ژن های سیستم سازگاری نسجی، قطعه پیوندی را مورد شناسایی قرارداده و در نهایت آنرا دفع نماید. از طرف دیگر در عضوی مانند رحم، جنین که نیمی از آنتی ژنهای آن با ساختار ایمنولوژیک مادر بیگانه است، در طول نه ماه به راحتی بقاء یافته، بدون آنکه توسط مکانیسم های ایمنولوژیک مادر دفع گردد. چنین تناقضی که نهایتاً منجر به حفظ جنین سمی آلوژنیک (semi-allogenic) در بدن مادر می گردد، مهمترین نکته در خور تامل در روند تکاملی تولید مثل و بقاء نوع بشر می باشد.
سیستم ایمنی بدن در زمان لانهگزینی به طور سریالی وارد عمل میشود.

بطور جامع می توان مکانیسم های احتمالی در تقویت چنین فرآیند را بطور خلاصه ذکر نمود:

1- وجود سد ایمنولوژیک که در مکان رویارویی مادر و جنین وجود دارد، جایگزین هر گونه عرضه پاتولوژیک آنتی ژن های اصلی سیستم سازگاری نسجی گردیده و یا با پوشاندن آلوآنتی ژنهای پدری، تا حد توان موجب مهار واکنشهای کلاسیک رد پیوند می گردد.

2- سایتوکاین ها و Tسل ها: در حاملگی طبیعی نسبت سلول های Th2 به Th1 در آندومتر و دسیدوا زیاد می باشد. افزایش نسبت سلولهای Th1 (تولید کننده سایتوکاینهای IL-2، TNF و –INFγ که برای جنین مضر می باشد) به سلولهای Th2 (تولید کننده سایتوکاینهای ضد التهابی نظیر IL-4، IL-5، IL-6، IL-10، IL-15 و LIF -Leukemia Inhibitory Factor که در لانه گزینی جنین نقش مهمی دارد- که در تسهیل و گسترش پاسخ های ایمنی هومورال نقش داشته و برای جنین مفید می باشد) سبب افزایش سیتوتوکسیستی علیه جنین و یا عدم تحریک مناسب برای تکثیر و تمایز تروفوبلاست شده و در نهایت منجر به عدم لانه گزینی و سقط جنین می شود. در حضور مقدار کافی پروژسترون فاکتوری به نام PIBF (Progestrone Induces Blocking Factor) از سلولهای CD56+ لایه دسیدوال و لنفوسیت های فعال موجود در لابه لای سلولهای جفتی ترشح می شود که سبب تحریک تولید سایتوکاین های محافظ از Th2 و کاهش تولید سایتوکاین های سیتوتوکسیک از Th1 می شود. به همین دلیل پروژسترون از طریق القای تولید PIBF اثرات ضد سقط خود را ایجاد می کند. آنتی ژنهای غیرکلاسیک HLA مثل HLA-G و ایزوفرمهای متعدد آن، مهمترین آنتی ژن موردشناسایی توسط سلولهای T ساپرسورها می باشد. حضور این آنتی ژن می تواند لفوسیت های حاضر در در دسیدوآی مادری را وادار به تولید سایتوکاین های با عملکرد مثبت ومنفی چه در جهت رشد و چه در روند مهاری، نماید.

3- فاکتورهای آلوایمیون: به نظر می رسد که زوجهای دچار سقطهای راجعه غیرقابل توجیه، به نوعی اختلال آلوایمیون مبتلا باشند که از ایجاد واکنشهای ایمنی لازم در مادر که برای رشد و بقای جنین مطلوب و سودمند بوده و به نفع ادامه بارداری است، جلوگیری می کند. بنابراین برای یک بارداری موفقیت آمیز، آنتی ژنهای فعال باید توسط سلولهای مادری نفوذ یافته درتشکیلات باروری، شناسایی گردد. این اختلالات به دو فرم دیده می شوند:

8- تحریک سیستم ایمنی: با استفاده از روش هایی که بتواند سیستم ایمنی مادر را جهت تولید آنتی بادیهای بلوکان یا APCA تحریک می کنند. مثل Membrane Trophoblast infusion، Seminal plasma suppositories و Killed Streptococcal Prepration مورد آزمایش قرار گرفته و نتایج آن مفید به نظر می رسد.